Kobalamin je opći naziv za spojeve s biološkom aktivnošću vitamina B12. Ovi su spojevi uključeni u metabolizam nukleinskih kiselina, prijenos metilnih skupina te sintezu i popravak mijelina. Nužni su za stvaranje normalnih eritrocita.
Vitamin B12 iz hrane se otpušta u kiselom okruženju želuca i veže za R protein. Enzimi gušterače cijepaju taj B12 kompleks (B12–R protein) u tankom crijevu. Nakon cijepanja, unutarnji čimbenik (engl. intrinsic factor), kojeg izlučuju parijetalne stanice sluznice želuca, veže vitamin B12. Unutarnji čimbenik je potreban za apsorpciju vitamina B12, do koje dolazi u završnom dijelu ileuma.
Vitamin B12 je u plazmi vezan za transkobalamine I i II. Transkobalamin II je odgovoran ponajprije za dopremu vitamina B12 u tkiva. Jetra pohranjuje velike količine vitamina B12. Enterohepatična reapsorpcija pomaže pri zadržavanju vitamina B12. Jetrene pohrane vitamina B12 mogu, u normalnim okolnostima, zadovoljavati fiziološke potrebe tijekom 3 do 6 god., ukoliko unutarnji čimbenik nedostaje, a nekoliko mjeseci do 1 god. ukoliko ne postoji enterohepatična reapsorpcija.
Velike količine vitamina B12 ne bi trebalo rabiti kao opće sredstvo za jačanje, no čini se kako su netoksične.
MANJAK VITAMINA B12
Prehrambeni manjak vitamina B12 obično nastaje zbog neodgovarajuće apsorpcije, no on se može razviti i u vegana koji ne uzimaju vitaminske nadopune. Manjak uzrokuje megaloblastičnu anemiju, oštećenje bijele tvari kralježnične moždine i mozga, i perifernu neuropatiju. Dijagnoza se obično postavlja mjerenjem razina vitamina B12 u plazmi. Schillingov test pomaže pri određivanju etiologije. Liječenje se sastoji od oralne ili parenteralne primjene vitamina B12. Umjesto vitamina B12 se ne smije primjenjivati folna kiselina, jer ona može ublažiti anemiju ali omogućuje napredovanje neuroloških oštećenja.
TABLICA 4–5
UZROCI MANJKA VITAMINA B12
UZROK
RAZLOG
Nedostatna prehrana
Vegetarijanska prehrana, dojenje kod majki vegetarijanki, pomodne dijete
Poremećena apsorpcija
Nedostatak unutarnjeg čimbenika (zbog perniciozne anemije, propadanja sluznice želuca, operacije želuca ili endokrinopatije), inhibicija unutarnjeg čimbenika, smanjenje izlučivanja kiseline, bolesti tankog crijeva (npr. upalna bolest crijeva, sprue, zloćudna bolest, bolesti žuči ili gušterače), kompeticija za vitamin B12 (kod zaraze ribljom trakavicom ili sindroma slijepe vijuge), AIDS
Loša iskoristivost
Nedostatci enzima, bolesti jetre, poremećaji transportnih bjelančevina
Ako su jetrene zalihe (koje su normalno velike) ograničene, a potrebe su velike zbog velike brzine rasta (npr. u dojenčadi čije su majke vegetarijanke), manjak se može razviti do dobi od 4 do 6 mjeseci.
Etiologija i patofiziologija
Neodgovarajući unos vitamina B12 je moguć u vegana, no u drugim okolnostima je malo vjerojatan. Manjak vitamina B12 obično nastaje zbog neodgovarajuće apsorpcije (vidi TBL. 4–5 i str. 140), koja u starijih najčešće nastaje zbog smanjenog izlučivanja kiseline. U takvim slučajevima se može apsorbirati kristalinični vitamin B12 (poput onoga koji se nalazi u vitaminskim nadopunama), no vitamin B12iz hrane se ne oslobađa niti se normalno apsorbira. Do neodgovarajuće apsorpcije može doći kod sindroma slijepe vijuge (uz prerastanje bakterija) ili zaraze ribljom trakavicom; u tim slučajevima bakterije ili paraziti iskorištavaju hranom uneseni vitamin B12 tako da ga za apsorpciju ostaje manje. Apsorpcija vitamina B12 može biti neodgovarajuća ako su mjesta na kojima se on apsorbira u ileumu uništena upalnom bolešću crijeva ili ako su kirurški odstranjena. Rjeđi uzroci neodgovarajuće apsorpcije vitamina B12 uključuju kronični pankreatitis, operacije želuca, malapsorpcijske sindrome, AIDS, primjenu određenih lijekova (npr. antacida, metformina), ponavljano izlaganje dušikovom oksidu i gensku bolest koja uzrokuje malapsorpciju u ileumu (Imerslund – Gräsbeckov sindrom).
Perniciozna anemija se često rabi kao sinonim za manjak vitamina B12. Međutim, perniciozna anemija je specifični manjak vitamina B12 uzrokovan autoimunim gastritisom s gubitkom unutarnjeg čimbenika (vidi str. 120). Klasična perniciozna anemija, najčešća u mlađih odraslih osoba, je povezana s povećanom opasnošću od raka želuca i raka probavnog sustava.
Subakutna miješana degeneracija se odnosi na degenerativne promjene živčanog sustava uslijed manjka vitamina B12; one pogađaju najviše bijelu tvar mozga i kralježnične moždine. Može doći do demijelinizacije ili aksonske periferne neuropatije.
Simptomi i znakovi
Anemija se obično razvija podmuklo. Često je teža nego što to ukazuju simptomi jer njezin spori razvoj omogućuje fiziološku prilagodbu. Ponekad se pojavljuju splenomegalija i hepatomegalija. Mogu se pojaviti i različiti probavni simptomi, uključujući anoreksiju, opstipaciju i bol u trbuhu neodređene lokalizacije. Glositis, koji se ponekad opisuje kao pečenje jezika, je rijedak.
Neurološki se simptomi razvijaju neovisno od hematoloških poremećaja, i često bez njih. U ranim stadijima je smanjen osjet položaja i vibracije u ekstremitetima, praćen blagom do umjerenom slabošću i hiporefleksijom. U kasnijim stadijima se razvijaju spasticitet, plantarni ekstenzorni refleks, jači gubitak osjeta položaja i vibracije u donjim ekstremitetima i ataksija. Ovi poremećaji se mogu pojaviti u području rukavica i čarapa. Osjeti dodira, boli i topline su obično pošteđeni, ali ih u staraca može biti teško procijeniti.
Neki su bolesnici također razdražljivi i blago potišteni. U uznapredovalim slučajevima se mogu pojaviti paranoja (megaloblastično ludilo), delirij, smetenost, spastična ataksija i, povremeno položajna hipotenzija. Smetenost može biti teško razlučiti od staračkih demencija, npr. od Alzheimerove bolesti.
Dijagnoza
Dijagnoza se zasniva na KKS–u i razinama vitamina B12 i folne kiseline. Ako simptomi ukazuju na kompresiju kralježnične moždine ili multiplu sklerozu, može biti potrebna slikovna neurološka pretraga, poput MR.
Megaloblastična se anemija otkriva pomoću KKS–a. Razvoju anemije mogu prethoditi tkivne nedostatnosti i makrocitni indeksi. Razina vitamina B12 <200 pg/ml (<145 pmol/L) ukazuje na manjak vitamina B12. Razina folne kiseline se mjeri zbog toga što se manjak vitamina B12 mora razlikovati od manjka folne kiseline, kao uzroka megaloblastične anemije; nadoknada folne kiseline može prikriti manjak vitamina B12 i ublažiti megaloblastičnu anemiju, ali dozvoliti napredovanje neurološkim promjenama.
Kad klinička procjena ukazuje na manjak vitamina B12, ali je njegova razina u okviru niskih normalnih vrijednosti (200 do 350 pg/ ml [145 do 260 pmol/L]) ili kad su hematološki indeksi normalni, mogu se učiniti druge pretrage. Korisno može biti mjerenje razina metilmalonične kiseline (engl. methylmalonic acid = MMA) u serumu. Povišenje razine MMA potkrepljuje manjak vitamina B12, no može biti posljedica zatajenja bubrega. Razine MMA se također mogu rabiti za nadzor odgovora na liječenje. Razine homocisteina mogu biti povišene. Rjeđe se mjeri sadržaj holotranskobalamina II (transkobalamin II–B12 kompleksa); kad je holotranskobalamin II <40 pg/ ml (<30 pmol/L), postoji manjak vitamina B12.
Nakon što se postavi dijagnoza manjka, u mlađih odraslih osoba, ali obično ne u staraca, mogu biti indicirane dodatne pretrage. Ukoliko prehrambeni unos vitamina B12 nije očito nedostatan, za isključivanje autoimunog metaplastičnog atrofičnog gastritisa mogu se učiniti endoskopija gornjeg dijela probavnog sustava i mjerenje autoantitijela na parijetalne stanice želuca (vidi str. 120).
Schillingov test: Schillingov test je koristan samo ako je utvrđivanje manjka unutarnjeg čimbenika važno, kao kod klasične perniciozne anemije. Ovaj test nije nužan u većine starijih bolesnika. Schillingov test mjeri apsorpciju slobodnog, na usta uzetog, radioaktivnom tvari obilježenog vitamina B12. Obilježeni vitamin B12 se daje na usta,a nakon 1 do 6 h se primjenjuje parenteralno 1000 μg (1 mg) vitamina B12, koji smanjuje preuzimanje obilježenog vitamina B12 od strane jetre. Apsorbirani obilježeni vitamin B12 se potom izlučuje mokraćom, koja se skuplja tijekom 24 h. Mjeri se postotak ukupnog obilježenog vitamina B12. Ako je apsorpcija normalna, u mokraći se pojavljuje ≥9% primijenjene doze. Smanjeno izlučivanje mokraćom (<5% ako je funkcija bubrega normalna) ukazuje na neodgovarajuću apsorpciju vitamina B12. Test je često teško učiniti ili protumačiti zbog nepotpunog sakupljanja mokraće ili bubrežne insuficijencije. Osim toga, budući da Schillingov test ne mjeri apsorpciju za bjelančevine vezanog vitamina B12, on ne otkriva poremećeno oslobađanje vitamina B12 iz hrane, što je u staraca često. Schillingov test nadopunjava količinu vitamina B12 i može prikriti manjak, tako da ga treba izvoditi tek nakon drugih dijagnostičkih pretraga i terapijskih pokušaja.
Schillingov test se može ponoviti nakon pokusne oralne primjene antibiotika tijekom 2 tjedna. Ako antibiotsko liječenje popravi malapsorpciju, vjerojatni je uzrok prerastanje crijevnih bakterija (npr. sindrom slijepe vijuge).
Liječenje
Bolesnicima koji nemaju teški manjak ili neurološke simptome se na usta može davati vitamin B12 u dozi od 1000 do 2000 μg jednom/dan. Velike oralne doze se mogu apsorbirati odjednom, čak i ako nema unutarnjeg čimbenika. Ako se razina MMA (koja se ponekad rabi za nadzor liječenja) ne smanji, bolesnik možda ne uzima vitamin B12. Kod težih manjaka, vitamin B12 se obično primjenjuje u dozi od 1 mg IM, 1 do 4 puta/tj. tijekom nekoliko tjedana, sve dok se ne isprave hematološki poremećaji; nakon toga se primjenjuje jednom/ mj. Premda se hematološki poremećaji obično ispravljaju unutar 6 tj. (broj retikulocita se može popraviti nakon 1 tj.), povlačenje neuroloških simptoma može trajati puno dulje. Neurološki simptomi koji traju mjesecima ili godinama mogu postati trajni. U većine starijih osoba s manjkom vitamina B12 i demencijom, nakon liječenja ne dolazi do spoznajnog poboljšanja. Liječenje vitaminom B12 se mora nastaviti doživotno, osim ukoliko se ne ispravi patofiziološki mehanizam koji je uzrokovao manjak.
Dojenčad majki vegetarijanki treba dobivati nadopunu vitamina B12 od rođenja.
